Por: Arismendi Díaz Santana: Reconocemos la valentía y profesionalidad de Alicia Ortega al denunciar los fraudes a los seguros médicos que realiza una minoría de médicos y centros de salud privados. El Seguro Nacional de Salud (SENASA) entregó a la Procuraduría General de la República (PGR), una documentación con múltiples facturas fraudulentas por más de 40 millones de pesos.
Estas prácticas afectan a los pacientes, erosionan la sostenibilidad del Plan Básico de Salud (PBS) y empañan la imagen de la clase médica, como lo han documentado Altagracia Ortiz y Doris Pantaleón. Se estima que estos daños equivalen al 8% del gasto, con un monto cercano a los 6,250 millones durante el 2024. Estos fraudes se han convertido en una epidemia mundial.
Aunque la mayoría de los médicos y las clínicas operan de manera ética y cumplen con las normas, lamentablemente un pequeño porcentaje de las PSS está involucrado en actividades fraudulentas, generando pérdidas millonarias para el sistema de salud de los Estados Unidos, de Europa y de nuestro país.
El costo anual de los fraudes médicos contra el Medicare y el Medicaid de USA asciende a miles de millones de dólares, representando el mayor desafío para el sistema de salud. Según informes del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) y de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO):
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Los fraudes anuales al Medicare superan los 60 mil millones de dólares debido a facturación fraudulenta, a servicios no prestados o innecesarios y a cobros excesivos. -
Los fraudes anuales al Medicaid se estiman en más de 33 mil millones, encareciendo innecesariamente los servicios a las familias más pobres y vulnerables.
Los fraudes más comunes son: 1) facturación por servicios no prestados; 2) cobros por servicios más costosos que los prestados; 3) uso de información de pacientes sin su consentimiento para facturar servicios falsos; 4) prescripción de las medicinas más costosas; y 5) médicos que cobran por referir pacientes o por recetar tratamientos específicos.
También miles de hospitales, clínicas y laboratorios realizan facturación duplicada, servicios no prestados y colusión con proveedores para inflar costos. Diversos laboratorios han sido demandados por facturar millones de dólares a Medicare y Medicaid por pruebas innecesarias o no solicitadas.
En el 2022 el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de $1,700 millones de dólares
En Europa el fraude y el abuso cuestan decenas de miles de millones de euros al año. Muchos países han implementado leyes y regulaciones más estrictas. Por ejemplo, una Dirección especializada de la Unión Europea (UE) lucha contra el fraude sanitario transfronterizo detectando las infracciones mediante el uso de tecnologías avanzadas.
El gobierno federal ha implementado medidas para administrar el riesgo y reducir los fraudes, usando tecnologías digitales para detectar patrones sospechosos, con sanciones más severas. Existe la Unidad de Investigación de Fraudes de Medicare (MFIU), un Equipo de Aplicación de la Ley contra el Fraude en la Atención Médica (HEAT), el Departamento de Justicia (DOJ) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS),
Según el Informe Anual del Consejo Coordinador de Fraude en la Atención Médica (HCFAC), más del 80% de los casos de fraude involucran a médicos, hospitales y laboratorios. Solo en el año fiscal 2022, el Departamento de Justicia (DOJ) recuperó más de 1,700 millones de dólares.
La administración del riesgo constituye una función fundamental para prevenir, detectar y penalizar los fraudes contra el equilibrio y la sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud (SFS). ¿Por cuánto tiempo hubiesen sobrevivido el Medicare y el Medicaid de Estados Unidos sin los controles, la vigilancia y la persecución del FBI contra los fraudes médicos?
A pesar de que esta función es esencial para garantizar el derecho universal a la salud (DUS), todavía las ARS no están cumpliendo a cabalidad con el rol que les asigna la Ley 87-01. Dos décadas después, no es perfecta, pero al menos han controlado parte de los excesos y abusos. Hace falta una evaluación objetiva tanto de su función como de su desempeño para introducir los correctivos de lugar. ADS/577/13/03/2025
